Les non-dit sur les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC)

L’arrêt du tabac, l’équilibration d’un diabète ou d’une hypercholestérolémie par le régime ou par des médicaments sont généralement nécessaires.

Un accident vasculaire cérébral (AVC), parfois appelé «attaque centrale Â», est un déficit neurologique soudain et d’origine vasculaire. L’apoplexie ou attaque d’apoplexie est terme anciennement employé, plus général. C’est en fait l’effet visible de l’AVC : perte de connaissance, avec arrêt partiel ou complet des fonctions cérébrales, ou une attaque provoquant la perte de conscience ou la mort soudaine du patient (apoplexie foudroyante).

L’hypertension artérielle est la principale cause d’attaque vasculaire cérébrale. Les AVC sont parfois liés à une mauvaise hygiène de vie (tabagisme, obésité), mais ils peuvent aussi survenir du fait de l’hérédité et de certaines maladies spécifiques (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, fibrillation auriculaire, troubles de la coagulation sanguine).

Sur l’épidémiologie

L’âge moyen de survenue est de soixante-dix ans, mais un AVC peut se produire à tout âge. Les AVC représentent la majorité des causes d’hémiplégie (paralysie d’un côté) récente).

C’est la seconde cause de mortalité au niveau mondial et la sixième cause, en termes d’années de handicap. C’est également la troisième cause de mortalité en France après les cancers et les cardiopathies, et la première cause des handicaps physiques acquis. Les trois-quarts des accidents vasculaires cérébraux sont d’origine ischémique.

Sémiologie ou les signes d’un AVC 

Jusqu’à ce jour, on distingue six (06) signes qui peuvent survenir, mais pas tous nécessairement. Il s’agit de la  perte de sensibilité d’un bras, d’une jambe, de la face ou de tout le côté d’un corps ; la difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer, les phrases ou les mots devenant incompréhensibles (aphasie sensitive dite de Wernicke) ; mais aussi à parler, à bouger la langue ou l’impossibilité d’avaler la salive (aphasie motrice dite de Broca).

Parmi les autres signes figurent aussi les maux de tête violents et intenses, sans prodromes (c’est-à-dire qu’aucun signe ne survient avant la crise) ; le trouble soudain de l’équilibre et de la marche, pouvant conduire à la chute ; la perte soudaine de la vision d’un Å“il (amaurose), avec la diplopie (vision double) ou la vision trouble, due à des troubles de l’accommodation. Cette vision troublée peut apparaître 12 heures avant l’AVC, pendant quelques minutes, puis disparaître. A cela s’ajoute la sensation d’éblouissement (impossibilité d’ouvrir les yeux à la lumière). Les pupilles deviennent inégales et/ou non réactives à la lumière. On peut signaler également la perte de la motricité et de la force d’un bras, d’une jambe, de la moitié du visage (déviation de la bouche) ou de la totalité d’un côté du corps (hémiplégie). Ce déficit peut être total ou partiel. Dans ce dernier cas, on parle d’hémiparésie.

Dans le cadre d’une communication au grand public, l’American Stroke Association (ASA) mène une campagne de sensibilisation «Stroke heroes act Fast (les héros de l’AVC agissent vite).  Les AVC peuvent aussi se traduire, beaucoup plus rarement, par une crise convulsive  ou un état de confusion mentale, apparemment isolés. Ces signes peuvent avoir une autre cause, par exemple, une tumeur au cerveau, une intoxication, un Å“dème cérébral ou un traumatisme crânien.

Une des caractéristiques des AVC est que ces signes apparaissent de manière soudaine. Ils sont parfois négligés, minimisés lorsqu’ils sont brefs. Dans certains cas, on peut avoir l’impression que la personne est saoule. Dans les cas les plus graves, la victime perd conscience.

Quelle que soit la cause de ces signes (AVC ou autre), il s’agit d’une urgence vitale qui doit être traitée le plus rapidement possible. Il importe donc d’avoir une prise en charge médicale immédiate lorsqu’un de ces signes survient, en appelant les urgences médicales. Tout retard dans le traitement peut conduire à des séquelles importantes (paralysie) voire décès.

Les mécanismes et les formes cliniques

L’accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec un retour rapide à l’état normal, sans séquelles. C’est-à-dire en moins d’une heure et sans preuve d’infarctus à l’imagerie. Le déficit peut être au contraire permanent. On parle alors d’accident vasculaire cérébral constitué (AIC).

Les deux types d’AVC reconnus 

Il existe deux types d’AVC, à savoir « l’infarctus Â» et « l’hémorragie cérébrale Â». « L’infarctus Â» se manifeste par l’obstruction d’un vaisseau sanguin et représente près de 80% de l’ensemble des cas d’AVC. « L’hémorragie cérébrale Â» est provoquée par un saignement dans le cerveau et frappe environ 20% des malades souffrant d’AVC. Les AVC sont donc classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques.

Les accidents vasculaires ischémiques 

Les accidents ischémiques sont dus à l’occlusion d’une artère cérébrale ou à une destination cérébrale (carotides ou artères vertébrales). Le cerveau est donc partiellement privé d’oxygène et de glucose. Cela entraîne un infarctus cérébral, appelé également «ramollissement cérébral». Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit un athérome obstructif, soit un caillot causé par une  formation locale ou par une embolie. C’est le cas de la plupart des cas d’AVC, le plus souvent d’origine cardiaque.

Mais, d’autres causes peuvent exister, en l’occurrence la déchirure de la paroi de l’artère (dissection) et la compression par une tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini du cerveau. Il est donc dit systématisé.

Le ramollissement cérébral d’origine ischémique peut se compliquer secondairement d’un saignement niveau de la lésion. Pour ce cas, on parle alors  de ramollissement hémorragique.

La thrombophlébite cérébrale est une occlusion d’une veine cérébrale hémorragique.

La thrombophlébite cérébrale est une occlusion d’une veine cérébrale, et non pas d’une altère, car elle est très rare.

La lacune cérébrale est une complication de l’hypertension artérielle et se caractérise par de multiples petites zones concernées par un infarctus cérébral.

L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC. Chez une personne en bonne santé, la pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mm de mercure.

En cas d’hypertension, (tension supérieure à 14/9), la pression à laquelle les vaisseaux sanguins sont soumis en permanence devient trop élevés et les vaisseaux cérébraux courent sur un risque accru de rupture provoquant ainsi une hémorragie cérébrale.

Les accidents hémorragiques

Ils sont causés par la rupture d’un vaisseau sanguin, souvent endommagé ou en mauvais état à l’origine et soumis à une pression sanguine excessive. Le tabac et l’alcool sont des facteurs particulièrement fragilisants des vaisseaux sanguins.

Suivant la localisation du vaisseau, l’hémorragie peut être méningée par rupture d’un anévrisme artériel au sein des espaces sous arachnoïdiens, intra cérébral dit aussi intra- parenchymateux et peut être associée à une inondation ventriculaire.

L’hématome se forme rapidement donnant des signes  neurologiques focaux d’apparition brutale en rapport avec les structures détruites ou comprimées par la lésion. Par ailleurs, il se constitue un oedème autour de l’hématome qui aggrave la compression du cerveau dans la boite crânienne entraînant ou

aggravant une hypertension intra- crânienne (HTIC). L’hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral.

Parfois, lors des accidents hémorragiques, il y a une libération d’ions calcium qui induisent un vaso-spasme brutal à l’origine d’accidents ischémiques.

Les principes du traitement des AVC 

Une hospitalisation est nécessaire idéalement en milieu spécialisé notamment dans les Unités de soins intensifs neurologiques (USIN).

En phase aigue, après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause. Il est donc proposé, un traitement par anti- coagulants en cas de cardiopathie emboligène, mais ce traitement se doit d’être discuté si, l’accident est important du fait du risque majoré de survenue d’une hémorragie secondaire. (Ramollissement hémorragique).

En outre, cela nécessité un traitement par médicaments antiagrégants plaquettaires en cas d’ischémie le plus souvent de l’aspirine à petites doses.

Il y a aussi le traitement anti-hypertenseur devant permettre de maintenir une pression artérielle minimale et assurer une perfusion optimale du cerveau.

Et, un traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares d’hémorragie cérébrale, d’infarctus cérébelleux et d’infarctus hémisphériques malin, peut être proposé.

Enfin, il est conseillé l’Altéplase qui est un médicament thrombolytique qui permet la dissolution d’un caillot par thrombolyse ou fibronolyse.

Ce traitement est proposé en cas d’accident vasculaire cérébral d’origine ischémique, lorsqu’il est pris en charge moins de 3 heures après les premiers symptômes.

Il permet une récupération complète plus fréquente et diminue la mortalité. Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels, notamment les hémorragies intra crâniennes, la marge de manœuvre entre les bénéfices de ce traitement et ses risques est très étroite.

Toutefois, il ne devrait pas être utilisé que dans des centres spécialisés et pour des malades sélectionnés selon des critères très précis.

L’arrêt du tabac, l’équilibration d’un diabète ou d’une hypercholestérolémie sont  nécessaires.

Concernant la distance de l’épisode aigue des cas d’AVC, cela doit être discuté en chirurgie carotidienne s’il existe une sténose carotidienne notamment en endartériectomie.

En effet, la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire est impérative car certains médicaments antihypertenseurs comme le Périndopril ont prouvé une diminution significative du risque de récidive.

L’arrêt du tabac, l’équilibration d’un diabète ou d’une hypercholestérolémie par le régime ou par des médicaments sont généralement nécessaires.

L’Aspirine à petites doses réduit de près d’un cinquième le risque de survenue d’un nouvel accident. Signalons que le Dipyridamole, en association avec l’aspirine, et le Clopidogrel ont également prouvé une certaine efficacité.

La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement.

Et, selon les cas il est prévu des exercices de Kinésithérapie, d’ergothérapie, d’Orthophonie sans oublier l’observation d’un bon régime alimentaire ainsi que des activités physiques adaptées.

En cas de fibrillation auriculaire, la prescription des médicaments anti-coagulants de type anti-vitamine K reste indispensable.

75% des victimes ont plus de 65 ans et les hommes sont les plus exposés que les femmes.

L’accident vasculaire cérébral reste une maladie grave aux conséquences toujours dramatiques avec un risque de décès de 20 à 30% au premier mois et la nécessité de placement en institution en raison du handicap chez plus de 10% des survivants. Le pronostic à moyen et à long terme dépend essentiellement du degré de l’atteinte. Le risque vital se prolonge bien au-delà de la période aigue puisque la mortalité à un an peut atteindre près de 40%.

Au Congo et dans le reste du monde, 5,5 millions de personnes meurent chaque année d’une attaque cérébrale. Enfin dans la plupart des cas, 75% des victimes ont plus de 65 ans et les hommes sont les plus exposés que les femmes.

Francis BULA MATARI